Где взять деньги на переподготовку врачей и дооснащение больниц? Не обернутся ли благие намерения обыкновенным «дерибаном» недвижимости? Можно ли доверить врачу, который привык работать со взрослыми, лечение детей?

Несколько лет назад в Украине официально стартовала реформа системы здравоохранения. И теперь, несмотря на сложную политическую ситуацию, Кабинет министров твердо намерен продолжать начатые преобразования.

Напомним, на первом этапе этой реформы планируется провести четкое распределение медицинской помощи по уровням. На первом должны находиться так называемые семейные врачи общей практики. Им теперь предстоит решать примерно 80% проблем, связанных с человеческим здоровьем. От обычного участкового терапевта семейный врач должен отличаться, прежде всего, широтой знаний. В его компетенцию войдут все распространенные заболевания — от гинекологических до офтальмологических, как взрослые, так и детские. В тех случаях, когда знаний семейного врача все-таки не хватит, ему на помощь придут так называемые узкие специалисты, из которых будут сформированы специальные консультативно-диагностические центры.

Работу больниц тоже планируется переформатировать. Наиболее хорошо оснащенные из них должны служить для оказания скорой помощи. Курс лечения там будет максимально интенсивным и в то же время минимально коротким. Затем пациенты должны попадать в так называемые больницы восстановительного лечения, где уже нет столь сложного оборудования, зато есть постоянный уход. Появятся еще больницы планового лечения. Там тоже будут проводиться серьезные операции, однако, не требующие особой срочности. Последним звеном новой здравоохранительной системы должны стать хосписы — учреждения для оказания паллиативной помощи. (Паллиум — по-латыни значит облегчение и защита.)

Никто не спорит с тем, что необходимость подобных преобразований давно назрела. Однако верится с трудом, что сейчас, когда страна, по сути дела, находится в состоянии гражданской войны, для них подходящее время. Кроме того, в отдельных пилотных областях, где реформа успела продвинуться дальше всего, в ее адрес уже появилось множество нареканий. Злые языки даже успели запустить в Интернет такое словосочетание как «мягкий геноцид».

Об этом и о многом другом наша беседа с начальником управления здравоохранения Одесской облгосадминистрации Вячеславом Алексеевичем Полясным.

Всемирный банк готов помочь...

— Вячеслав Алексеевич, успела ли Одесская область уже перейти своеобразный Рубикон, после которого невозможен возврат к прежней системе здравоохранения?

— Этот Рубикон наступит лишь тогда, когда будет принят целый ряд специальных законов, в частности, об обязательном медицинском страховании и об особенностях деятельности лечебных учреждений. После этого и в самом деле наступит переломный момент.

На сегодняшний день в других финансовых условиях работают лишь пилотные регионы (Винницкий и Днепропетровский, — прим. автора). Возможно, они уже прошли маленький Рубикон. И опыт показывает успешность этих проектов. Хотя, конечно же, есть много замечаний. Но любой эксперимент для того и нужен, чтобы делать выводы и не повторять чужих ошибок. Поэтому при любых обстоятельствах мы будем двигаться к более гибкой и доступной системе здравоохранения.

Та система, которая работала до сих пор, соответствовала тому социальному строю, который был тридцать лет назад. Сегодня, когда страна уже живет в условиях рыночной экономики, работать по стандартам прежней социалистической модели просто невозможно.

Есть вещи, которые являются наглядными индикаторами в отношении того, хорошее у нас здравоохранение или нет. Основной из них — это продолжительность жизни населения. В среднем она у нас на 10-15 лет меньше не только, чем в западной Европе, но и в таких странах, как Куба и Бразилия. Между тем, в тех постсоветских республиках, где уже успели перейти на другую систему оказания медицинской помощи, люди живут дольше. Это, к примеру, Молдова и страны Прибалтики.

— Однако любая реформа, как и небольшой ремонт, требует определенных финансовых затрат. Без них все дело сведется к примитивному сокращению штатов. В состоянии ли государство сейчас профинансировать запланированные преобразования?

— Бюджетных денег нам, разумеется, хватает только на содержание тех лечебных учреждений, которые есть. Зарплата. Энергоносители.

Однако в отношении реформы есть серьезный проект Всемирного банка. Недавно в Украине побывал координатор этого проекта. Он встретился, в частности, с вице-губернатором Одесской области Сергеем Калинчуком. Дело в том, что наша область выиграла грант на пять с половиной миллионов долларов.

Эти деньги будут направлены на оказание первичной медицинской помощи. В первую очередь, ее должны получить гипертоники. Поскольку в социально-экономическом плане это — наиболее уязвимая группа больных. Кроме того, в нашей области очень высокая смертность именно от сердечно-сосудистых заболеваний. И мы планируем в пилотных районах, которые наиболее удалены от областного центра, снизить общее количество осложнений от инфаркта миокарда и инсульта на 10-15%. Это значит, что в тех районах продолжительность жизни возрастет тоже на 10-15%.

— Как же, все-таки, планируется израсходовать зарубежный грант? Он пойдет на дооснащение необходимым оборудованием больниц скорой помощи? Или на переподготовку врачей?

— Пока ни то и ни другое.

Вообще, беда всей нашей здравоохранительной системы в том, что мы уделяли, пожалуй, слишком много внимания техническому оснащению. Нужен был то рентгеновский аппарат, то ультразвуковой. В результате, разного рода приборов становились все больше и больше, но здоровья не прибавлялось.

Международный подход несколько иной. Там ставится конкретная цель, и намечаются пути для ее достижения. Допустим, необходимо снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Разрабатывается комплекс конкретных мер. В данном случае проект Всемирного банка предполагает бесплатную раздачу медикаментов тем, у кого высокое давление. Планируется еще и контролировать их употребление. Будет очень жесткий мониторинг физиологических показателей.

Если первую часть проекта удастся успешно реализовать то, возможно, нам увеличат финансирование до 20-ти миллионов долларов. Однако для этого надо сначала показать, что мы действительно понимаем международные современные подходы в оказании медицинской помощи.

Идея хороша, но и <бифштекс> тоже <вкусный>...

— Что в нашей области уже сделано в плане продвижения медицинской реформы?

— С 1 января сего года у нас уже полностью сформирована сеть учреждений первичной медико-санитарной помощи, где работают врачи общей практики семейной медицины, участковые терапевты и частично педиатры.

Известно, что примерно 80% людей, как правило, болеют двадцатью известными заболеваниями. Из этих заболеваний большую часть случаев можно пролечить в амбулаторном режиме. Поэтому содержание такого огромного количества больниц нецелесообразно. По крайней мере, сегодня в XXI веке там нужно находиться лишь тогда, когда есть реальная угроза жизни, и нужен не только круглосуточный прием препаратов, но круглосуточное наблюдение и аппаратное сопровождение. А если человек пришел в больницу, ему поставили капельницу, и он потом целый день бродит по территории, то это вовсе не стационарное лечение. Подобные вещи необходимо делать на амбулаторном уровне, под контролем семейного врача общей практики.

Еще один наш глобальный шаг — это реализация закона об экстренной медицинской помощи. Сегодня у нас уже есть специальный центр, который координирует все службы скорой помощи на территории Одесской области. Мы получили 62 новых современных реанимобиля. Это позволяет нам в ургентных случаях (случаях опасных для жизни, — прим. автора) оказывать медицинскую помощь по так называемому экстратерриториальному принципу. Когда к месту вызова, независимо от административного района, направляется та машина, которая в данную минуту оказалась ближе.

Разумеется, начатые преобразования еще необходимо развивать. Не хватает специалистов, которые могут работать на современных реанимобилях, и средствах навигации. Тем не менее, значительная работа уже проделана, и к концу года мы планируем выйти на новые качественные показатели.

Хочу также добавить, что, несмотря на сложную экономическую ситуацию в стране, мы успели закупить инсулин. И теперь в нашей области все больные сахарным диабетом обеспечены этим препаратом до конца текущего года и на начало следующего. Заканчивается закупка и других препаратов постоянного приема.

Понятно, что сейчас, когда страна фактически находится на военном положении, рассчитывать на серьезные денежные ассигнования нельзя. Поэтому на сегодняшний день наша задача: сделать все, чтобы показатели здоровья населения Одесской области, по крайней мере, не ухудшились. Если этот наиболее сложный период мы пройдем удачно, то в дальнейшем, при поддержке международных организаций, можно рассчитывать и на серьезные улучшения в системе здравоохранения.

— Никто не спорит с тем, что необходимость намеченных изменений давно назрела. Однако между тем, что запланировано и реально сделано иногда бывает огромная разница. Признаюсь, после скандала, связанного с центром Резника, у меня возникло тяжелое опасение: не станет ли реформа здравоохранения своего рода дымовой завесой к растаскиванию и распродаже помещений, которые в настоящее время занимают лечебные учреждения:

— Дело в том, что когда защищают интересы тех или иных лечебных учреждений, то на самом деле речь идет об интересах отдельных медиков — моих коллег. Я их всех глубоко уважаю. Но иногда за громкими словами могут стоять большие или маленькие меркантильные интересы.

Кроме того, надо понимать, что не общество существует для медицинских работников, а медики работают в интересах общества. И если эта работа не эффективна, то и затраты на их дальнейшее содержание нецелесообразны. В конце концов, все мы — налогоплательщики. И почему, если, к примеру, сокращают подразделение налоговой инспекции, то никто из нас не переживает о том, кому достанется здание?

Возможно, именно потому, что мы так ревниво относимся к лечебным учреждениям, у нас первая городская больница соответствует образцу 1912 года. Еще 150 лет назад она морально и технически устарела. Куда ни посмотри, другие больницы тоже находятся в старых приспособленных помещениях, которые не соответствуют никаким нормам.

Теперь конкретно по поводу центра Резника. Это учреждение никуда не исчезло. Просто, если раньше оно входило в состав первой детской больницы, то теперь присоединилось ко второй. Там никого из медработников не сократили и не уволили, всего лишь поменялось административное подчинение. Правда, это учреждение осталось без отдельного бухгалтера и экономиста. Но не думаю, что это — большая утрата для городской громады.

Недавно во второй больнице, в составе которой теперь работает центр Резника, было капитально отремонтировано и переоборудовано отделение детской реанимации. Планируется развивать и сам центр, потому что как консультативная поликлиника детского профиля он имеет большое будущее.

Городской врач не чета сельскому?

— Недавно я прочитала в Интернете откровения одного врача о том, что предоставленная пациентам свобода идет им только во вред. Получив возможность лечиться где угодно, люди зачастую даже не сообщают о своих проблемах участковому врачу. В итоге, он многих своих пациентов и в глаза-то не видел. Однако начальство по-прежнему требует отчеты о приеме больных, количестве, сделанных прививок и прочее. В итоге, врачи пишут во многом «липовые» отчеты и даже заводят карточки на так называемые «мертвые души»...

— Сегодня как раз идет речь о том, что семейный врач должен оказывать многим людям медицинскую помощь с момента рождения и до самой глубокой старости. Таким образом, он будет хорошо знать все болезни каждого своего пациента и хорошо представлять себе их совокупное развитие. В западноевропейских странах уже давно доказано, что один врач, хорошо изучивший человека в целом, как единый организм, может гораздо эффективнее провести лечение, чем десять узких специалистов, знающих этого человека по частям.

Разумеется, в случае необходимости семейный врач может прибегнуть к помощи узких специалистов. Однако именно он, и никто другой, должен определять дальнейший маршрут движения пациента. Только тогда этот маршрут станет, наконец, оптимальным.

Сегодня же, исходя из советов своих знакомых, собственных представлений и настроений, любой человек может записаться на прием к любому специалисту. При этом, социальная ситуация в стране такова, что если пациент в состоянии хоть как-то материально стимулировать своего врача, то врач, возможно, постарается удержать его возле себя. Таким образом, иной раз, пройдя «все круги ада», человек все-таки остается больным, но уже без денег.

Теперь по поводу «мертвых душ» и «липовых» отчетов. Чтобы с этим покончить, необходимо перейти на совершенно другой принцип финансирования здравоохранения. Допустим, вы имеете медицинскую страховку и обратились в лечебное учреждение. Если оказанная вам помощь была качественной и в том объеме, который вам нужен, то страховой фонд перечислит этому учреждению деньги. А если нет, то не перечислит. Иными словами, деньги должны идти вслед за пациентом. Однако сейчас они идут впереди него. В начале года государство выделило определенный объем ассигнований на все лечебные учреждения, и на этом получилась жирная точка. В итоге, у врачей отсутствует мотивация для качественной работы. И те врачи, от которых уходят пациенты, пишут «липовые» отчеты.

— В Интернете мне также довелось прочитать о том, что у так называемых узких специалистов нет заинтересованности в переквалификации на семейных врачей. При невысокой зарплате объем работы значительно увеличивается и ответственность тоже.

Кроме того, продолжительность курсов переквалификации составляет всего лишь четыре месяца. На изучение, к примеру, ЛОРзаболеваний отводится всего четыре дня, а на гинекологию — две недели. Между тем, многие врачи уже предпенсионного возраста. В результате, некоторые из них после прохождения курсов все равно боятся даже притронуться, например, к новорожденному ребенку или к беременной женщине. Из-за подобных случаев медицинская реформа уже получила новое неформальное название: <мягкий геноцид>:

— Наш язык достаточно богат для разного рода уничижительных характеристик. Однако далеко не все эти характеристики бывают уместны. Дело в том, что процесс реформирования лечебных учреждений никак не должен быть стремительным. Но некоторые руководители, стараясь поскорее достичь каких-то результатов, иногда проводят не совсем грамотную кадровую политику. Согласно закону о здравоохранении Украины переходный период может длиться до 2020 года. И, по моему убеждению, семейные врачи должны готовиться в институтах.

— Значит, четырех месяцев для переквалификации все-таки мало?

— Да. Однако следует посмотреть на проблему под несколько другим углом. Возьмем, к примеру, какое-нибудь село, где работает участковый терапевт. Он обслуживает примерно две тысячи человек. К нему обращаются как старики, так и дети. Фактически, это — универсальный врач. И те врачи, которые работают в сельской местности, отреагировали на происшедшие изменения очень легко. Для них прохождение курсов специализации стало, по сути дела, легализацией.

— Но если в городе сейчас есть довольно много узких специалистов, то целесообразно ли сокращать их количество?

— Если в сельской местности один врач может оказывать качественную медицинскую помощь примерно двум тысячам человек, то почему же в городе для этих двух тысяч надо содержать несколько врачей? Да еще и под каждое отдельное заболевание или под часть органов? Думаю, это неправильно.

Да, безусловно, пока имеется проблема перехода от группы врачей к единому врачу общей практики. Но должна еще появиться гибкая система для поощрения хорошей работы этого врача. Тогда в процессе эволюции будут появляться новые высококвалифицированные специалисты.

Те врачи, которые захотят переобучиться, переобучатся. В этом ничего страшного нет. В конце концов, все заканчивали одинаковый ВУЗ. И каждый врач является немножко еще и семейным врачом. Когда мне звонят знакомые, я им даю самые различные рекомендации, в том числе и в области педиатрии. Никто из нас не боится лечить и своих детей.

Но если врач долго работал с пациентами определенной возрастной категории и боится подойти к детям, то пусть так и продолжает работать. Он станет консультантом у врача, который имеет более широкую практику.

Вообще, многие заболевания, которые традиционно лечат узкие специалисты (ларинголог, дерматолог и пр.), зачастую совсем не требуют наличия этих специалистов. К примеру, для того, чтобы вылечить стоматит, вовсе не нужно целых пять лет учиться на стоматолога. И те же педиатры всегда вполне успешно лечили у детей ангины и отиты. Есть множество вещей, которые врач общей практики может легко на себя взять.

Мы же привыкли, что если у нас болит, к примеру, ухо, то надо сразу же бежать к ЛОРу. А тот, бывает, посмотрел и всего лишь убрал ушную пробку. Хотя эту процедуру должен выполнять средний медицинский персонал. Но ее делает узкий специалист, на содержание которого затрачиваются значительные государственные ресурсы. По идее, ЛОРврач должен лечить сложные системные заболевания и даже выполнять некоторые операции. Но вместо этого он зачастую лишь оттягивает на себя пациентов.

В селах ничего подобного нет. Ведь там, если у человека заболело то же ухо, он не поедет за сто километров в райцентр к ЛОРу. И поверьте, тамошние врачи намного профессиональнее тех, которые работают в городе.

— Забегая несколько вперед, хочу еще спросить — целесообразно ли в нынешних криминогенных условиях аккумулировать капитал в руках страховых компаний? Если даже многие строительные компании, собрав деньги на строительство дома, зачастую потом исчезают вместе с этими деньгами:

— О страховых компаниях даже речи нет. Когда мы говорим о страховой медицине, то под этим понимается солидарная медицина, когда здоровые платят за больных. Иными словами, все должны перечислять деньги на счет специального фонда, который будет финансировать работу здравоохранения. Сегодня оно тоже содержится за счет наших налогов. Однако пока финансирование идет просто из бюджета. А должен быть сформирован специальный фонд, подобный пенсионному. За счет него необходимо обеспечить равноправие и доступность любой медицинской помощи.

На сегодняшний день система здравоохранения, по сути дела, работает в условиях теневого рынка. Если у вас есть деньги, вы можете получить качественную медицинскую услугу, а если нет, то не получите:

Post Scriptum

Напоследок хочу добавить, что за всю историю существования независимой Украины еще ни одна глобальная реформа не прошла успешно. К слову, приватизация промышленных предприятий тоже проходила при финансовой поддержке международных организаций. В ту пору тоже было сказано много красивых слов о социальной справедливости. Но массовая приватизация, по сути, стала массовым расхищением некогда народного имущества. И дело обернулось аккумулированием промышленного капитала в руках правящей элиты.

Примерно в ту же пору была закрыта большая часть детских дошкольных учреждений. Правда, о реформировании речь не шла. Но чиновники с такой же убедительностью, как и теперь, доказывали, что такое количество этих учреждений не нужно. Однако сейчас устроить ребенка в детский садик — настоящая проблема.

Несколько раз на местном уровне предпринимались попытки реформировать жилищное хозяйство. Но все закончилось лишь переименованием эксплутационных организаций.

Думаю, всего этого вполне достаточно, чтобы воспринимать революционные преобразования, намеченные в области здравоохранения, с определенной опаской.

Но разного рода опасения и подозрения, как говорится, к делу не пришьешь.

И сложность нынешней ситуации как раз и состоит в том, что пока ничего не сделано, бить тревогу еще рано. А когда намеченная реформа состоится — увы, будет уже поздно...