У Києві відбулася зустріч журналістів з Одещини та Маріуполя з Павлом КОВТОНЮКОМ, заступником міністра охорони здоров’я України. Форматом розмови передбачалося, що наші запитання чиновник отримає заздалегідь, однак не на всі з них ми отримали відповіді.

На початку зустрічі Павло Ковтонюк акцентував на основних положеннях медичної реформи:

— Як ви знаєте, 19 жовтня Верховна Рада ухвалила закон про медичну реформу. Це закон, який міняє систему фінансування медицини, серйозно міняє її структурно, вводить цілком інший механізм, нові інституції. Його мета — осучаснити спосіб фінансування медицини, зробити так, як у всій Європі. Тобто фінансуватимуть туди, де надається послуга, де виконується робота. Кожен з нас хоче заплатити за те, що реально отримує, а не просто віддавати комусь гроші. Ти людину пролікуй — і тобі за фактом буде оплата від держави.

Наші з вами гроші, платників податків, треба використовувати ефективно. Вся філософія реформи полягає в цьому. Перше — щоб тратити гроші державного бюджету (наші з вами) на нас з вами, тобто на фактичну роботу, для нас з вами зроблену. Який закладено механізм? У законі написано, що вводиться таке поняття, як медична послуга й оплата здійснюватиметься на підставі цих послуг. Друге, закон передбачає, що медичний заклад стає постачальником послуги, ми з вами, пацієнти, — її отримувачами, а держава — платником від нашого імені. Щоб ми не платили в лікарню самі, ми спочатку державі даємо ці гроші через податки, а коли нам треба — держава за нас оплачує лікарні, але за конкретну послугу, за конкретну людину.

Лікарня — надавач послуг. Щоб бути повноцінним надавачем, лікарні треба змінити свій статус на підприємство, некомерційне комунальне або державне. Це треба зробити для того, щоб могти укласти договір з державою. Це третя новація, яка вводиться. Медичний заклад, лікарня, поліклініка, тепер не просто отримує від держави гроші, а укладає з нею договір. Щоб укласти договір, треба бути у статусі некомерційного підприємства.

А який предмет договору, що в ньому? В договорі — медичні послуги. Питання в тому — які, всі чи не всі? Тут вводиться поняття гарантованого пакету медичних послуг. У законі це записано як «програма медичних гарантій». Програма приймається щороку й описує, який обсяг послуг є предметом договорів між державою та лікарнею, а який не є (в який держава не втручається).

Вводиться поняття «тариф»: що надається, що ми платимо і що треба зробити, які наші вимоги до постачальника. Тариф — це вартість, те, що ми платимо. Подібно до того, як це працює, скажімо, у ЖКГ, коли ми не дозволяємо кожному ЖЕКу встановлювати самому вартість кубометра води чи кіловата електроенергії. Так само в медицині: якщо ми кожній лікарні дамо встановлювати свої ціни, ці ціни, по-перше, почнуть дуже швидко рости, по-друге, вони не сприятимуть тому, щоб лікарня була ефективною. Адже в медицині є така специфіка: що лікарі нам призначають — те ми виконуємо. Ми не можемо бути переговорниками у цьому процесі. Ви ж не скажете лікареві: «Знаєш, те, що ти мені пропонуєш, я з цим не згоден. З твого списку три пункти викреслимо, а ці два я беру». Тобто, якщо лікар призначив йти до кардіолога, невролога та МРТ, то ви туди йдете. Є тарифи. Послуга буде стандартизована і її вартість — одна, встановлена державою (замовником). Тариф цей однаковий по всій Україні на однотипну послугу в однотипній лікарні. Тому в законі є тариф і є в цьому договорі вимога, що постачальник має надавати послуги належної якості. Це означає, що буде стандарт цієї послуги і замовник (держава) зможе його перевіряти.

У законі є новий замовник — Національна служба здоров’я, яку деякі «дружні» депутати вже охрестили корупційним монстром. Це нова організація, яка від імені пацієнта, від імені платника податків ці послуги купуватиме. Навіщо ми її створили? Щоб, по-перше, не покладати ці функції на міністерство: причин тут дві — міністерство не вміє цього робити і це не його робота. І друге, в міністерства є конфлікт інтересів, бо в нього є свої лікарні. У нас є кільканадцять лікарень, і коли ми самі фінансуємо лікарню, якою володіємо, зрозуміло, що ми до неї не будемо дуже вимогливими. Платитимемо їй усе одно, бо вона наша, як би там з пацієнтом не обходилися. Є світовий принцип — розмежування постачальника та замовника: той, хто платить, не повинен бути тим же, хто надає послуги. Щоб гроші не перекладалися з кишені в кишеню. Зараз це робиться повсюдно, бо місцева влада, національна влада платить тільки своїм закладам. Їм все одно, яка якість, просто їх утримують.

Тому створюється абсолютно нова інституція, яка закладами не володіє і роль якої — бути фінансистом, бухгалтером, що укладає договір, здійснює за цим договором проплати, рахує всі ці тарифи, послуги тощо. Вона виконує технічну функцію з реалізації цієї політики. Надаються послуги — вона платить.

Такі основні параметри цього закону. Тепер про етапність, як ми це будемо розгортати, впроваджувати. Це не справа одного дня. Планується робити це поетапно, за рівнями допомоги. Спочатку — первинна допомога, потім — вторинна і третинна. Точніше, первинна, а потім — усі інші. Первинна допомога почне працювати з наступного року, а амбулаторні спеціалісти та стаціонари — з 2020-го. Вони мають два роки на підготовку.

Що ми очікуємо від цього закону? Наш принцип — гроші йдуть за пацієнтом. Найголовніше, що він дасть, — те, що навіть у державному секторі з’явиться конкуренція. Зараз вона лише в приватному секторі, а буде і в державному. Щоб лікарні чи амбулаторії первинного лікаря отримати гроші, треба здобути собі пацієнта. Це означає, що вони стануть зацікавленими в пацієнтові. Сьогодні це не так, сьогодні гроші йдуть до лікарні, незалежно від того, є там пацієнт чи нема, добре його лікують чи ні. Скасовується поняття прописки. Це важливо: пацієнти вільно обирають лікарні. Лікарні починають конкурувати, від цього росте якість. Друге — справедливість: винагороджується той, хто працює, в кого пацієнт, в кого потік, хто старається, хто ощадливий (в хорошому розумінні: ставить енергоефективні вікна та освітлення, не тратить зайвого), той винагороджується, бо в нього статус підприємства, він може сам розпоряджатися своїми грішми і виплачувати, наприклад, премії лікарям від того, що зекономив на котельні. Головний лікар називатиметься директором підприємства, директором зможе бути і не лікар.

У кого пацієнти — в того гроші. Ситуацій, коли в одного лікаря черга, а в іншого нікого нема, а зарплата однакова, не буде. Це призведе до покращення якості.

Чи треба більше грошей вкласти в цю систему, щоб стало краще? Закон передбачає фінансування за новим принципом. Грошей треба і більше, і перерозподілити їх. Закон передбачає збільшення фінансування, яке закладене в бюджетній резолюції Кабміну на наступні три роки і далі на п’ять років. Пишемо, скільки треба грошей на галузь, щоб більш-менш нормально забезпечити нашу медицину. Уряд готовий більше інвестувати в медицину, але, якщо буде відбуватися реформа.

Юлія Священко, інтернет-видання «0629», м. Маріуполь:

— Що може вибирати людина, у якої приступ апендициту чи перелом кін-цівки? Її везуть до ургентної лікарні. Чи буде пацієнт вибирати невідкладну допомогу?

— Ні, невідкладну допомогу він не вибирає, а всю іншу вибирає. «Швидка» везтиме його в найближчу лікарню, щоб рятувати. Екстрена допомога фінансується не за послуги. Це — служба швидкого реагування, яка завжди повинна бути напоготові, довезти людину до найближчого медзакладу. Вона фінансується напряму. Вона — як пожежники ДСНС і як поліція. В усьому іншому, крім екстреної (швидкої) допомоги, пацієнт вибирає.

Галина Халимоник, газета «Вісті Біляївки»:

— Про госпітальні округи. Якщо, приміром, районна лікарня у Біляївці не буде центром госпітального округу, яка доля чекає тамтешніх лікарів та пацієнтів?

— Що станеться з іншими лікарнями при запровадженні госпітальних округів? Нічого не станеться. Нам у країні треба зробити так, щоб упродовж однієї години людина приїжджала у таку лікарню, де, як мінімум, є хороше відділення екстреної допомоги. Де їй допоможуть, а не приїдуть, а там — зачинено! Таке сьогодні трапляється. А в межах двох годин вона повинна доїхати до такої послуги, щоб її там вилікували від найпоширеніших хвороб, які нас вбивають, наприклад інфаркту. Щоб ефективно надавати послуги зі стентування, за допомогою ангіографії, потрібен такий апарат, як ангіограф, він має постійно працювати. Лікар, щоб вміти на ньому працювати, повинен постійно робити ці операції. За статистикою, такий апарат має бути один на 200—300 тисяч осіб. У кожен райцентр ангіограф ставити нема сенсу. Нам доведеться вибирати, куди такий прилад поставити, і це буде центр госпітального округу. Це аж ніяк не означає, що центр госпітального округу — одна лікарня залишається, а інші ми закриваємо. Це лише значить, що ми визначаємо перелік критичних послуг, щоб вони були близько до людей. І вибираємо, де вони будуть. Зараз такі послуги надаються лише в обласних центрах. В Одеській області навіть із Саврані всі їдуть на ангіографію до Одеси. Тепер такий прилад буде щонайменше ще в трьох місцях. Всі інші лікарні, якщо там є пацієнти, залишаться, з ними нічого не буде. Так, люди хвилюються, але з ними треба говорити.

Стосовно сімейних лікарів. Треба краще їм платити, щоб лікарі хотіли йти в цю професію. В медичних університетах сьогодні спеціальність сімейного лікаря непрестижна. Зараз зарплата — три тисячі, а працювати доводиться багато, бо пацієнтів є півтори—дві тисячі. Працюєш багато — заробляєш мало, тому й претендентів на сімейного лікаря мало. Платити треба, але чи всім? Ні, платити тим, хто якісний. Ми не поміняємо ситуацію за день. Ми запроваджуємо нові правила, це не як «пальцем у небо». В сусідніх країнах — Литві, Польщі, Румунії, Болгарії — це вже працює. І в нас буде. А може, не впроваджувати реформу? Залишити все, як є? Давайте пробувати щось робити. Те, що ми намагаємося зробити, не ми його винайшли. Інші це зробили, в них працює, чому б і нам не зробити?!

Світлана Городилова, cайт «048.ua», м. Одеса:

— Як поясните захмарні розцінки на медичні послуги, наприклад, 70 тисяч за стентування?

— Це ви в Фейсбуці взяли? От не даремно ж Медведчук інвестує в Страна.ua. Читають люди! Я у Фейсбуці написав пост-спростування. Всі бачать лише «зраду», а потім виправдовуватися доводиться, але цього вже ніхто не читає. Розповім, звідки була «злита» та інформація.

Недавно нашими «прихильниками» був вкинутий у мережу «прейскурант» на медичні послуги з «цінами», які паці-єнти нібито сплачуватимуть після реформи за послуги третинної допомоги. Це неправда! Все буде з точністю до навпаки (як це часто буває з фейками, які публікують наші опоненти).

Давайте з’ясуємо. Всі ви чули про принцип «гроші ходять за пацієнтом». Для наочності я намалював, як саме вони за цим пацієнтом ідуть. Перше: кожна послуга матиме вартість. Ця вартість буде називатися тарифом. Коли людина звернулася до лікарні і їй надали послуги (наклали гіпс, видалили апендицит), то ми будемо знати, у скільки це обійшлося. Друге: цю суму за послуги лікарня виставить до сплати. Але (увага!) не пацієнтові, а державі. І саме для оплати послуг буде створено Національну службу здоров’я України. Тому третє (і головне): пацієнт не платитиме нічого за послуги, які гарантовані державою. Тобто нуль. Уся суть реформи в тому, що держава оплатить послуги за пацієнта. Цим вона і займеться з 2020 року для третинної допомоги. Звичайно, для того, щоб розраховувати на оплату вашого лікування державою, у вас повинно бути направлення від фахівця.

То звідки ж опублікований в інтернеті «прейскурант»? Це — приблизні тарифи для пілотного проекту Національної академії медичних наук, МОЗу та Мінфіну. Уже цього року з чотирма інститутами академії (Амосова, Ромоданова, Шалімова та Стражеска) ми хочемо відпрацювати нову модель, коли держава оплачує тариф, а людина нічого не платить за свою операцію. Великий привіт тим, хто «злив» цей документ, а також тим, хто намагається ним маніпулювати.

Знаєте, існує два види реформи: реформа курця і реформа здорової людини. Реформа курця — це роками говорити про зміни, а на практиці просто просити більше грошей у кінці року. Реформа здорової людини — змінювати принцип роботи системи. Прихильники першого шляху ще довго радуватимуть нас різними фейками. Давайте до цього приготуємося і будемо спокійно рухатися по другому шляху.

Володимир Геник, газета «Чорноморські новини», м. Одеса:

— Якщо перейти від поліклініки та лікарні до аптеки... Який, за вашими оцінками, відсоток фальсифікату в аптеках України?

— Не знаю.

Пожвавлення в залі. Після мовчанки:

— Не мій профіль. У нас є заступник по ліках. Я дізнаюся в нього і вам цю інформацію можуть надати.

— Ви погоджуєтеся, що таке є?

— Є.

— Що це явище має ознаки загрози національній безпеці?

— Можливо.

— Наступне питання. Чому імпортні препарати в Україні найдорожчі серед сусідніх країн? Мій власний досвід. Десять упаковок таблеток для бабусі. Я вивчив ціни в інтернеті і поїхав купувати їх у Кишинів. На десяти упаковках я заощадив 1400 гривень. То французький препарат, того ж виробника, що і в наших аптеках, лише з анотацією румунською мовою...

— Теж не зовсім мій профіль, але там причина така. Не просто це пояснити, нема тут одного винного. Нема так, що «цього звільнимо» й одразу стануть дешевими ліки. Проблема дуже схожа на ту, чому в нас вживані авто такі дорогі. Дуже схожа, дуже багато всередині країни регуляцій, які призводять до того, що на окремі позиції ціни вищі. Не на всі ліки, це міф, що в нас усі ліки дорожчі, ніж за кордоном. У нас генерики (ті, що найходовіші) — дешевші. Але для окремих хвороб брендові оригінальні препарати (ви кажете, французькі), вони в нас справді дорожчі. Це пов’язано з тим, що їм тут треба дуже-дуже багато проходити всіляких реєстрацій, перереєстрацій, ще перереєстрацій, і від цього вартість їх дуже висока. Вести бізнес іноземним фармацевтичним компаніям у нас непросто. Детальніше, якщо хочете, я або підготую відповідь, або скажу, в кого взяти коментар.

Олеся Ланцман, газета «Дунай-ская заря», м. Кілія:

— Реформа передбачає страхування за рахунок відрахувань з податків. Як залежатиме розмір цієї страховки від заробітної плати? Чи людина, яка отримує більшу зарплату, отримуватиме біль-ше безкоштовних послуг? Як у цьому випадку буде з тими, хто не працюює?

— Є два види моделей страхування. Один, де відрахування беруть з роботи, тобто з податку на зарплату. А другий вид, де беруть із загальних податків. Тобто з податків не на зарплату, а на споживання. Ми взяли другий тип, ми беремо кошти з таких податків, як ПДВ, як акциз. Ті податки, які не пов’язані зі статусом зайнятості, — не з роботи, не із зарплати, не з єдиного соціального внеску. Тобто не як у Пенсійний фонд.

Чому саме так? Це зроблено через ваші побоювання, вони дуже правильні, адже в Україні дуже велика тіньова економіка, люди декларують маленькі зарплати, з них будуть маленькі відрахування, так ми зберемо мало грошей. По-друге, ми думатимемо, як тоді страхувати ті категорії людей, про які ви кажете, плюс значну кількість заробітчан тощо. Загальне оподаткування гарантує нам збори цих коштів. Навіть коли заробітчанин вислав мамі гроші, мати їх потратила і гроші в бюджет надійшли. Система, яку ми вибрали, працює в Іспанії, Італії, скандинавських країнах. А в Німеччині, Польщі, Угорщині працює перша модель.

Тому внески не залежать від зарплати, вони йдуть із загальних податків. Ми впроваджуємо базовий солідарний рівень із загальних нарахувань і надаємо всім один уніфікований пакет послуг. Всі основні види медичних послуг покриватимуться державою.

Юлія Священко, інтернет-видання 0629, м. Маріуполь:

— Наші медики нарікають, що відтоді, як підняли мінімалку, вони опинилися в ситуації, коли і санітарка, і медсестра, і лікар отримують приблизно однаково. Звісно, люди невдоволені, обурені. Якщо в освіті у нас обіцяють з нового року зарплату підвищити, то що буде в охороні здоров’я?

— Питання не стосується реформи. Насправді у самих лікарень є досить широкий набір інструментів, як це диференціювати. У більшості випадків хто цього не робить, той лінується. Диференціювати можна не радикально, а шляхом надбавок, премій. У державному секторі є як ставки, так і ціла система надбавок, якими можна скористатися. Керівники бюджетних закладів знають, як це робити. Другий спосіб — перехід у статус підприємства. Це можна зробити рішенням будь-якої ради, яка володіє цим закладом, а у статусі підприємства сам заклад прийме рішення щодо своєї тарифної сітки.

В реформі це питання вирішиться тим, що всі заклади будуть підприємствами і дохід буде в цих закладах, вони самі встановлюватимуть собі рівні зарплат. У заручниках нас тримає таке поняття, як тарифна сітка. Це стосується бюджетників — медиків, вчителів, бібліотекарів. Для бюджетників Мінфіном встановлена така табличка: в тебе є така-то категорія і зарплата. Як би ти не працював, отримаєш те, що записано в категорії. Після реформи не буде цієї тарифної сітки. Буде, як у вас на роботі: є політика щодо зарплати, яку визначило ваше керівництво. Так буде і в лікарнях.

Медики сьогодні заздрять осві-тянам, бо тим додають постійно грошей. З одного боку — так, а з іншого боку — ми проводимо реформи, а освіта реформ фінансування не проводить. Там зарплати не чотири, а шість, вісім, десять тисяч. Але в них ніколи не буде тридцяти тисяч. А в медицині, маємо надію, тільки-но ця система трішки розкрутиться-запрацює, плюс збільшуватиметься фінансування, будуть лікарі із зарплатами по тридцять тисяч, бо ефективно працюватимуть. В освіті, на жаль, ні — вони бюджетниками залишаться і надалі. Тому зараз їм краще, їм додають, але в довготривалому періоді лікарі зароблятимуть більше.

Маріанна Зубко, газета «Єд-ність», смт Велика Михайлівка:

— Якщо людина обрала сімейного лікаря, а потім з’ясувалося, що з певних причин цей лікар їй не підходить, не влаштовує її, чи може вона перервати з ним договір?

— Якщо ви лікувалися у свого сімейного лікаря і вважаєте, що він вас не влаштовує, маєте право звернутися до іншого фахівця, укласти декларацію з ним. З наступного періоду гроші вже отримуватиме не той лікар, від якого ви вирішили піти, а новий. У цьому, власне, суть нашого експерименту, який увінчався успіхом у всіх нормальних країнах.

Олег Суслов, газета «Вечерняя Одесса»:

— Впроваджуючи реформу, які ви бачите в ній корупційні ризики? Скрізь корупція є, а в медицині вже не буде?

— Нещодавно бачив результати опитувань, що в медицині вона найбільша. Зараз міліціонерів наче нема, то ми і вийшли на перше місце. Вона (корупція) буде зменшуватися, збільшуватися точно не буде. В один день вона не зникне, але, сподіваюсь, вона доволі швидко зникне з первинної ланки. За корупцію, коли у нас договір, передбачене його одностороннє розірвання. Ми не будемо його (лікаря) лякати, ми просто йому не заплатимо. Якщо відверто, стосовно стаціонарів — буде важче.

Тому ми починаємо з первинного рівня, щоб звикнути, потренуватися, подивитись, як це працює, показати успіх. Думаю, що успіх буде неодмінно.

Одеса — Київ — Одеса.

PS. За повідомленням «Укрінформу», 7 грудня на брифінгу в.о. мі-ністра охорони здоров’я Уляна Супрун оприлюднила таку статистику: «В Німеччині 45 тисяч лікарських засобів, а у нас — 13 тисяч, тому це маленький вибір і мала конкуренція». «А друге — завищені ціни: деякі наші ліки коштують у 20 разів дорожче, ніж у європейських країнах», — наголосила міністр.

Пані Супрун пояснила, що дешевші препарати знайти неможливо, бо вони не зареєстровані в Україні. Наприклад, у Євросоюзі зареєстровано у 2,5 раза більше препаратів від раку крові, ніж у нас. Проблема також полягає у тому, що реєстрація окремих препаратів іноземних фармвиробників триває зазвичай два—три роки.

PPS. Автор висловлює вдячність Українському кризовому медіа-центру за допомогу у підготовці матеріалу.

В.Г.